主动脉瓣膜病整体发病和治疗情况随着人口老龄化进程,主动脉瓣狭窄已成为瓣膜疾病的重要组成部分。我国同时是高血压患病大国,因为发现不及时,治疗规范性和患者依从性差,高血压控制整体效果欠佳。因为高血压控制不佳所导致的并发症发生率逐渐升高。其中,主动脉瓣关闭不全就是高血压病常见的并发症之一,在老年病人中的发病率逐渐升高。因此,主动脉瓣狭窄和关闭不全已经是我国老年人群中常见的瓣膜疾病。在技术发展的推动下,主动脉瓣疾病的治疗已经在过去十年中发生了重大变化。自2002年开始全世界第一例经导管主动脉瓣置换(TAVR)治疗以来,TAVR手术在临床广泛引用,累计开展手术已经超过30万例,而且呈现出快速增长的模式,预计到2025年,每年全球开展的TAVI手术将超过30万例。已有五项随机临床试验(RCT)比较常规手术主动脉瓣置换(SAVR)和经导管主动脉瓣膜置换(TAVR)的优劣,并有大规模的临床数据登记随访。基于这些临床数据的结果,TAVR治疗的适应证得到进一步的扩大。因为有证据表明低风险人群中TAVI展现出不差于常规手术的治疗效果,并显著降低术后早期的并发症发生率,所以TAVR手术在欧洲部分国家出现指数性增长的趋势,甚至在德国部分心脏中心TAVR手术的量已经超过常规手术的量。什么样的患者需要手术治疗?对于主动脉瓣病变,心脏彩超是最主要的诊断工具。超声能够检查患者是否有主动脉瓣狭窄,评估瓣膜钙化的程度,左心室功能和心室壁厚度,检测是否有伴随其他瓣膜病变或主动脉病变。其中,超声多普勒是评估主动脉瓣狭窄程度的首选方法。对于有明显症状的高跨瓣压差的重度狭窄患者(平均跨瓣压差≥40mmHg,或者峰值流速≥4米每秒,I类推荐)都强烈建议尽早治疗。因为已经有大量的临床研究证明,对于重度狭窄的患者,尤其是有症状的患者,如不及时手术治疗,两年内的死亡率大约50%。低跨瓣压差(平均跨瓣压差<40mmHg)主动脉瓣重度狭窄患者的管理比常规主动脉瓣重度狭窄患者管理更具挑战性。对于低流速、低跨瓣压差的主动脉瓣重度狭窄的患者,如果出现左室射血分数下降,这常常是因为后负荷增加所导致。如果通过手术治疗解除了瓣膜的狭窄后,左室射血分数一般都会好转。但需要在术前仔细评估以排除假性主动脉瓣重度狭窄的可能(I类推荐)。最新的欧洲指南也提出对于左心室射血分数正常的无症状患者出现以下情况时可考虑外科手术治疗:(1)峰值流速>5.5m/s(2)严重的主动脉瓣钙化,进行性的流速增加≥0.3m/s/年,(3)多次测量BNP大于三倍正常值(4)不能用其他原因解释的严重肺动脉高压(收缩期肺动脉高压大于>60mmHg)。什么样的患者适合做常规手术?什么样的患者适合做TAVI治疗?现在已经在国内外的心脏团队中形成的共识是:(1)对于心脏团队确认患者不适宜外科手术患者,TAVR作为首选推荐(I类推荐);(2)对于手术存在高风险的患者或者合并有其他危险因素,比如虚弱,瓷化主动脉,胸部放射并发症等,TAVR也应作为首选推荐。对于全世界范围内目前唯一一款既能用于主动脉瓣重度狭窄也能用于主动脉瓣关闭不全的介入瓣膜,外科应用的经心尖途径的介入瓣膜在治疗主动脉瓣关闭不全上是其他上市的任何瓣膜所不能替代的。因为主动脉瓣关闭不全的患者,主动脉瓣瓣环一般相对较大,植入瓣膜型号相应较大,且瓣膜在体内的形态是最佳的解剖位入座,瓣膜的使用年限应该和常规手术植入的瓣膜相当。因此,对于部分主动脉瓣狭窄和关闭不全的患者,年龄在65岁左右,都可以考虑行TAVR治疗。另外,在西南地区人群中,主动脉根部细小的患者所占比例较高,常规手术行主动脉瓣置换,可能不能放置合适大小的生物瓣膜;如果要放置血流动力学很好的生物瓣膜,就可能需要扩大手术,导致患者的手术风险增加。因为TAVR使用的介入瓣膜瓣架小,瓣膜有效开口面积更大,即使选用较小的瓣膜也可以获得比较满意的血流动力学,避免出现患者-人工瓣膜不匹配的情况出现。因此,对于高龄的细小主动脉瓣病变患者,就算没有特殊的手术风险,也应该考虑行TAVR治疗,因为TAVR治疗能够得到更好的血流动力学结果,改善患者的远期预后。CT评估主动脉瓣的钙化情况以及根部详细情况是最常用的检测手段。通过评估分析后,如果发现患者的主动脉瓣钙化异常严重,且呈现团块样钙化,预计通过球囊扩张很难扩开狭窄的部位,并可能出现瓣环破裂等严重并发症的患者,如果一般身体情况允许,即使超过70岁,我们仍建议行常规手术治疗,这可能会更好的改善远期预后。SAVR还是TAVR?我们推荐个体化选择的原则因此,对于主动脉瓣病变的患者,我们更推崇的观念是“个体化治疗”。如果患者只能选择TAVR治疗,那就推荐选择风险更小的介入治疗;如果患者既能接受常规手术,也能接受TAVR治疗,我们需要仔细分析患者主动脉瓣的详细解剖情况。对于解剖结构适合做TAVR治疗的患者,我们还是优先推荐行TAVR治疗,因为在更小的创伤、更低风险和更快恢复的基础上,能够实现一样的治疗效果;如果患者主动脉瓣的情况预计做TAVR治疗比较困难,瓣膜形态欠佳,瓣周漏和传导组织的可能性比较大,我们也不能勉强选择TAVR治疗,外科手术可能是更好的治疗手段。目前,在国内大的心脏外科中心,如安贞医院、华西医院、中山医院、新桥医院、西京医院等,已经通过过去几年TAVR手术的积累,形成了较丰富的临床诊疗经验,手术成功率高,并发症如瓣膜漏、传导阻滞等的发生率很低,甚至已经低于国外大的心脏中心的平均水平。因此,对于适合TAVR治疗的患者,我们能给予最合适的TAVR治疗方法;对于不适合TAVR治疗的患者,我们也能够通过常规手术,甚至微创瓣膜置换手术来为患者带来最优的治疗方案。
一、什么是人工瓣膜?正常人的心脏由4个小房间做成,左右两边各有两个小房间,称为左心和右心。左心和右心各有两扇小门,门的开闭运动保证了血液在心脏中的单向流动。当心脏的阀门因为多种原因受到损伤并给心脏带来严重后果后,需要对阀门进行修补,对于不能修补的阀门就需要用到人工瓣膜。简单的说,人工瓣膜是医生放入心脏更换受损心脏瓣膜的瓣膜。人造瓣膜通常用于治疗不同的心脏疾病,通常是在严重的情况下。这些情况包括:1)狭窄—这是阀门未完全打开的情况。常见的情况包括主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄,较少见的情况是三尖瓣的狭窄。2)返流 —这是当一个阀门泄漏,血液流向错误的方向。常见的情况包括主动脉瓣返流、二尖瓣关闭不全、三尖瓣返流。二、人工心脏瓣膜的种类和瓣膜的选择:临床常用的人工瓣膜主要包括两种:1)机械瓣膜:这些阀门是由人造合金材料制成。理论上可以持续20到40年或更长时间。2)生物瓣膜:常见的是由猪的瓣膜组织或牛的心包组织制成。这些阀门在中年人使用时通常会持续10到15年,老年人因为代谢和体内环境的影响,持续时间可能更长。相对应的是,年轻人使用生物瓣后人工瓣膜的持续寿命可能不会长久。对于瓣膜的选择,不同的病人需要作出个体化的选择。综合考虑的因素包括:年龄、身体状况、瓣膜病变类型及瓣膜附着处解剖情况、是否有抗凝的禁忌等。其中,年龄是一个非常重要的考量因素。一般来讲,对于70岁以上的病人,可以考虑首选生物瓣膜,60岁以下的病人选择机械瓣膜。处于60岁至70岁之间的病人,需要病人与您的主治医师仔细讨论后共同来决定。3)TAVI生物瓣膜:近年来,经导管主动脉瓣置入(TAVI)技术为高危、重度主动脉瓣病变的患者带来了新的希望,其使用的瓣膜也是生物瓣膜,只是经过一些特殊的处理后,在手术时装入一个非常细小的输送系统,输送到主动脉瓣的位置后释放,达到瓣膜置换相同的目的。TAVI技术主要针对高龄、高风险的患者,能够最大程度的降低常规开胸手术相关的风险。但是,因为TAVI技术在置入新的瓣膜的时候,不像常规手术那样切除了病变的瓣膜组织,所以瓣周漏、传导阻滞等并发症的发生率会明显的高于常规手术。更重要的是,TAVI技术对瓣膜的处理与我们常规手术使用的生物瓣膜有很大的不同,在TAVI术后瓣膜耐久性上存在很大的不确定性。目前的临床研究发现,TAVI术后5年,瓣膜衰败的几率已经远高于常规手术置换的瓣膜,那更长时间的耐久性就存在更大的疑问了。当然,选择创伤性、恢复快的治疗方式,是我们每一位病人都想要得到的治疗。但是,目前的TAVI技术还主要是针对高龄、高风险的不能耐受常规手术的病人,一般病人的年龄要在70岁以上。我们相信,随着技术的发展、材料工艺的进步,经TAVI置入的生物瓣膜在耐久性、并发症发生率上可能达到现在常规手术使用的生物瓣的水平,这就可能为更多的相对低龄、低风险的患者带来更微创的治疗方式。三、人工瓣膜可能发生的问题人工瓣膜可能会发生什么问题?这主要取决于瓣膜的类型和在心脏中的位置。人工瓣膜可能发生的问题包括:1)瓣膜上可能形成血栓。这是一个比较严重的问题,因为血栓可能会脱落,并通过血管传播到身体的其他部位。然后血栓可以堵塞小血管。这可能会导致器官损伤和症状。有时候,血栓也会阻塞瓣膜。机械瓣膜血栓形成比生物瓣膜更常见。2)有些药物可以帮助预防血栓,但是也可能因治疗而产生副作用。例如,服用抗凝药物的人比正常人更容易出血。3)瓣膜可能感染,我们称之为“心内膜炎”。心内膜炎可以在人工瓣膜上或瓣周组织上形成小的赘生物。这些赘生物可能像血栓一样,脱落后导致其他部位的栓塞。4)瓣膜可能出现瓣周漏或被心脏内膜组织阻挡。如果人工瓣膜有明显的瓣周漏或严重的狭窄,可能需要再次手术进行替换。5)当血液流经人工瓣膜时,人工瓣膜可能会损伤红血球。这可能会导致一种称为“贫血”的状况。这种情况在使用机械瓣膜的患者中容易出现,但一般程度都比较轻微。四、如何管理人工瓣膜?人工瓣膜的长期管理取决于瓣膜的类型,心脏中置入瓣膜的位置以及病人的个人情况。大多数人都需要服用某种药物来帮助防止血栓形成。患者服用的药物取决于您置换的瓣膜类型:1)使用机械瓣膜的患者需要终身服用抗凝剂华法林;目前进入临床使用的有很多新型抗凝药物。但是临床研究已经表明,华法林仍然是机械瓣膜置换术后的首选抗凝药。2)大多数使用生物瓣膜的患者在手术后需要短时间内使用华法林,但这也要根据病人的情况由您的主治医师负责给出专业建议。如果您有心房纤颤,或者既往有过血栓栓塞病史,或者心脏比较大,血流在心脏中流动缓慢等,这些都需要长期口服华法林并定期监测。如果你服用华法林,你需要完全按照医生指示服用。如果您忘记或错过了剂量,请打电话给医生,以了解要做什么。服用华法林的人需要定期验血,一般1至2个月就需要复查,如果医生给您调整了华法林用量,那调整之后一个星期就要复查。这是因为药物的效果会受很多因素影响,可能会发生明显的改变。有时需要额外的血液检查,如果某些事情发生了变化,比如他们服用抗生素或改变饮食习惯。如果使用了错误的剂量,抗凝可能不达标引起血栓形成或抗凝过量导致严重的出血。3)特殊情况的处理:如果您发烧或发冷,或身体任何部位感染(例如皮肤感染),请立即致电您的医生。如果感染没有得到治疗,有时会传播并引起瓣膜感染。如果您有疲劳(感觉比平常更累)或呼吸急促,请马上联系您的医生。这可能是瓣膜问题的症状。一般情况下,一年左右复查一次心脏彩超;但如果有特殊情况,心脏彩超检查时必要的检查手段。照顾好你的牙齿,包括刷牙,使用牙线和定期看牙医。询问你的医生有关抗生素药物采取之前采取某些牙科或医疗程序。这可以帮助预防瓣膜感染。避免可能受伤的活动或运动。如果您服用抗凝药物,您的医生可能会建议您避免可能容易受伤或流血的运动和活动。如果我有一个人工瓣膜,想要怀孕怎么办?在你计划怀孕的时候,就需要和您的主治医师进行详细沟通。如果服用华法林剂量不是很大,可能不需要停用华法林,但是如果华法林使用剂量较大,可能需要在特定的时间段改为其他的抗凝药物,但是这需要和您的心脏主治医师和产科医师进行详细的沟通。本文系蹇朝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
新桥医院经心尖TAVI患者顺利出院https://mp.weixin.qq.com/s/572HiMV7pPcYT2DDhv_tBg
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大爷心脏比常人大一倍睡觉靠坐 微创“缩心”成功获新生原创:李春梅重庆新桥医院3天前71岁的赵大爷患有扩张型心肌病10年,心脏是正常人的两倍大,心脏供血也仅有正常人的三分之一左右,被诊断为扩张型心肌病,近三年反复出现严重的心力衰竭,一年中有一半的时间是在医院度过,睡觉靠坐,生活质量极差,但由于高龄,病情严重,辗转数家医院均被告知无法行常规手术治疗。绝望之时,他来到陆军军医大学新桥医院心外科,专家在他的左侧胸口开了一个3厘米的小口,完成经心尖微创主动脉瓣植入术(TAVI),术后检查心脏缩小到术前的三分之二,让其重获新生。“三年了,都是坐起睡觉,现在终于可以躺下睡觉了,感觉真好!”昨日,记者在陆军军医大学新桥医院心外科诊室见到了手术后复查的赵大爷,他告诉记者,10年前发现自己走路累、气促,到医院检查发现心脏明显扩大,怀疑扩张型心肌病可能,一直靠药物维持治疗,就在三年前,病情加重,吃药也控制不住,特别是感冒后,几步路都走不了,吃一口饭菜都要喘半天,最后必须住进医院靠输液治疗才能缓解,就今年都住了10次院了,连过年那几天都在医院呆起的,他和家人都感觉很无奈。对此他们到多家大医院咨询,都告知不能手术。眼看病情一天天加重,觉得自己活不了几天了。今年3月,家人无意中看到了一个关于微创手术治疗心脏病的新闻,于是抱着试一试的心态来到了新桥医院心外科。没想到,这次走对了医院,成功做了手术,手术后这一个月,感觉像重新换了一个人,能吃、能睡、能走,真的是重获新生的感觉。据陆军军医大学新桥医院心外科蹇朝副教授介绍,赵大爷手术前检查他的心脏已经明显增大到正常心脏大小的两倍,主动脉瓣重度返流,二尖瓣、三尖瓣都有中到重度的返流。更严重的是,反映他的心脏功能的指标——射血分数最低只有22%,仅正常人的三分之一左右。对此,该院心外科联合超声科、放射科、心内科和麻醉科组成的TAVI团队,针对廉大爷的病情进行了会诊评估,最后确诊他的心脏主动脉瓣关闭不全是主要因素,如果能治疗好主动脉瓣的关闭不全,他的其他瓣膜病变和心脏功能都可能会好转,于是TAVI专家团队决定给他行经心尖TAVI手术。经过周密的安排,赵大爷接受了不开胸,在心脏不停跳的情况下的“经心尖微创主动脉瓣植入术(TAVI)”。术中,瓣膜释放过程只用了不到10分钟,瓣膜开始工作后,患者血压的舒张压立即从20mmHg左右升到65mmHg,手术效果立竿见影,心脏又恢复了正常的血供。手术用时仅一个多小时,总出血量不到50ml。病人回重症监护室当天就顺利拔管停用呼吸机,在重症监护室里观察18小时后就安返普通病房,术后第5天,经复查患者的人工主动脉瓣工作良好,心脏已经缩小到术前的三分之二大小,二尖瓣和三尖瓣的返流已经明显减轻,更重要的是,反映患者心功能的指标射血分数,已经恢复到51%,术后一周就康复出院。现在他的基本生活功能已经不受影响,自己还能做一些家务事,全家人都高兴不已。据陆军军医大学新桥医院心外科蹇朝副教授介绍,心脏瓣膜病已经成为第三大心脏类疾病,心尖主动脉瓣植入的新技术的使用,今后不能承受传统开胸的高龄高危患者,都可以通过这种创伤小、风险小的方式换瓣膜了。该院心外科自2017年12月开展重庆市首例经心尖TAVI治疗以来,在半年的时间里,已经累计开展20余例类似的手术,接受手术的患者平均年龄大于70岁,多数患者合并有重度肺功能障碍、肾功能不全等不能接受常规手术的严重脏器并发疾病。到目前为止,接受经心尖TAVI手术的患者尚无手术相关并发症如脑梗塞、主动脉破裂、瓣膜移位和中度以上瓣周漏的发生,开展的所有病例中仅1例因为传导阻滞安装永久起搏器。该院心外科TAVI团队在熟练掌握手术技巧的同时,也是国内较少能开展主动脉瓣二叶式畸形、严重低冠脉开口、重度EF低下、横位心、再次瓣膜手术等多种高难度的TAVI病例。患者的术后平均住院时间在7天左右,大大缩短了患者的住院时间。
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你知道外科手术可以治疗肥厚型梗阻性心肌病,但你可能不知道发明手术的人自己也是位患者http://mp.weixin.qq.com/s/8dOXx8a5OrCMZZh6MdVJBQ
陆军军医大学新桥医院经心尖TAVI患者顺利康复出院。2017年11月23日,在陆军军医大学新桥医院肖颖彬主任的带领下,蹇朝教授及心脏团队开展了重庆市入院首例J-Valve杰瓣经心尖主动脉瓣膜置换手术。患者病史资料▌患者是一位62岁老年男性,二尖瓣置换术后27年再发劳力性心悸气促于2017年11月15日入心血管外科病区。超声提示:二尖瓣置换术后,二尖瓣形态及功能未见异常,主动脉瓣中度狭窄伴重度返流,主动脉瓣轻度钙化。心电提示:窦性心率,完全性左束支传导阻滞,ST-T改变。冠脉造影提示:左主干正常,前降支正常,回旋支正常,右冠状动脉显影未见明显狭窄。CT提示:患者主动脉瓣三叶式,瓣叶等大。瓣膜明显增厚,存在中度钙化。钙化散在分布于三个瓣叶游离缘,瓣环及左心室流出道无明显钙化。周长折算主动脉瓣直径 26.75mm。患者左侧冠状动脉开口高度 11.8mm,窦部较小,左冠瓣瓣叶较长,瓣尖处存在钙化。患者二尖瓣原位由人工机械瓣代替。主动脉瓣环距机械瓣垂直高度 3.64mm,最短距离为 6.03mm。经过Heart Team讨论,决定采用25mmJ-Valve杰瓣介入瓣膜行TA-TAVI手术。主动脉瓣环距机械瓣垂直高度及最短距离手术过程▌手术在新桥医院杂交手术室内完成,静脉全麻后,经左锁骨下动脉安置临时起搏导线至右室心尖处,连接临时起搏器。▌腹股沟区游离股动静脉,穿刺植入6F鞘管,留备主动脉造影及体外循环用。透视下选择心尖处自第四第五肋间切开,暴露心尖,预留置心尖荷包缝合线。透视下,自左室心尖穿刺,送入260mm泥鳅导丝,通过单弯导管配合,导丝经左心室,主动脉瓣送至腹主动脉分叉处。▌交换260mmAmplaz超硬导丝后,用扩张鞘扩张心尖穿刺处。送入NuMed 23x4mm球囊于主动脉瓣膜处预扩张。根据CTA结果调整DSA机头位置,显示最佳主动脉瓣各瓣位置,经心尖送入25mmJ-Valve杰瓣介入瓣膜并进行释放。▌步骤:1.释放定位件,并回拉至三个主动脉瓣窦,造影确认定位件位置正确。2.回撤瓣膜,支架瓣膜在定位件引导下进入主动脉瓣区域。3.旋转释放按钮,瓣膜释放(由于是自膨式瓣膜,整个过程无需RVP及任何血流动力学波动)。4.回收置入器,释放瓣膜,造影及TEE现实瓣膜位置良好,有轻度瓣周漏。送入NuMed 23x4mm球囊于主动脉瓣膜处行后扩张,后扩后造影,瓣膜位置良好,无瓣周漏。手术结果▌手术成功,然后退出所有导管,荷包缝合心尖,留置胸腔引流管逐层关闭切口,手术结束。患者11月24日转入普通病房,恢复良好。J-Valve杰瓣人工介入生物心脏瓣膜是新一代介入瓣膜,于2017年4月获得国家食药监总局批准临床使用,其适应症包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄合并关闭不全,是目前全球唯一一款获得官方批准能治疗主动脉瓣关闭不全的介入瓣膜,也是主动脉瓣膜病变的一站式解决方案。